Создать сайт
Понравился? Нажмите -
@ADVMAKER@

Современные методы лечения миомы матки и эмболизация маточных артерий. Что нового!?

Аналитическая статья рентгенохирурга А.Г. Шевакина посвященная современным методам лечения миомы матки. Обзор отечественной и зарубежной литературы и личный опыт лечения пациентов. Что нового за последние 10 лет!? shevakin.narod.ru

 









Эпидемиология и причины:

Миома (фибромиома, лейомиома) – самая распространенная доброкачественная опухоль человека, она возникает почти у каждой второй женщины после 35 лет и составляет 80% операций в гинекологии. Существовало мнение, что фибромиома – болезнь женщин пременопаузального возраста. Но в настоящее время отмечено «омоложение» этого заболевания – 80% женщин в возрасте 30- 40 лет имеют высокий риск заболеть миомой матки, нередко обнаруживают её в 20-30 летнем возрасте. В отношении причин возникновения этого заболевания нет единого мнения. Одна из причин возникновения миомы в 30% является травма (аборты, операции и т.п.). Именно по этому высок процент рецидивов после различных операций миомэктомии в том числе и лапароскопических. По различным данным от 30 до 50% пациенток возвращается к хирургу после операции. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) не травмирует матку. После ЭМА рецидивы не возникают в течение 8-9 лет.

 




Клиника и симптомы:

 

Миома может длительное время себя не проявлять и обнаруживается как находка на обследовании у гинеколога. При достижении определенных размеров появляться симптомы заболевания и могут быть изнуряющими. Симптомы заболевания могут зависеть и от локализации миомы в матке. Миома являются одной из основных причин бесплодия.
Основными симптомами миомы являются обильные болезненные менструации. Кровотечения возникают в зависимости от расположения миомы, а не от размеров, как правило, это опухоли, смотрящие в полость матки подслизистые (субмукозные). Еще одной из причин возникновения кровотечений это то, что миома хорошо снабжена мелкой сосудистой артериальной сетью расположенной по периферии опухоли именно за счет этого и продолжается её рост. Хроническая метроррагия приводит к анемии и возникновению астенического синдрома, слабости, недомоганию, потери работоспособности. В зависимости от степени анемии эти симптомы могут быть более выражены. Достигая определённых размеров, миома «давит» на органы и системы, вызывая боли, нарушение физиологических функций организма. Размеры миом варьируют от малых с грецкий орех и больших свыше 3-4см и более гиганских достигая размера как кокос.
Опыт моего применения ЭМА подчеркивает более благоприятные результаты при относительно не больших размерах миомы 6-8 недель, однако и большие размеры могут быть эффективно редуцированы.

Проблемы лечения:
Неизбежно прогрессирование технологий и новых методов лечения в современной медицине. С развитием медицины уходят в прошлое или становятся менее востребованными так называемые традиционные хирургические методы лечения. Например, с изобретением принципов (препаратов) лечения язвенной болезни процент удаления или резекции желудка упал до каких-то не значительных цифр и подобных примеров можно привести множество.
Не исключением стала и смежная область медицины – эндоваскулярная хирургия, методы которой развиваются с потрясающей быстротой. Подкупающей особенностью методик является почти полное отсутствие осложнений и высокая эффективность. За какие-то 10 лет методики ангиопластики и стентироваия в кардиологии и сосудистой хирургии приобрели характер индустрии.
История эмболизации различных органов и систем не исключение. Суть методики в прекращении питания того или иного сосудистого бассейна. По желанию врача можно «выключить» из развития ту или иную патологическую ткань, селективность или избирательность гарантирует воздействие только на заинтересованные участки и не вредит здоровым. Исходом эмболизации миомы матки является гиалиновый склероз участка, где была ранее миоматозная ткань, сама ткань матки остается без изменений. Это приводит к уменьшению размеров матки и узлов и редукции всех основных симптомов. Что полностью гарантирует пациентам жизнь свободную от симптомов миомы.








Философия метода ЭМА.

А так ли нужно стремиться к удалению этой пресловутой миомы? Чем она опасна, если симптомы миомы полностью редуцированы и пациентка гарантирована от дальнейшего роста узлов? По данным статистики лишь только 25% женщин с мимой имеют симптомы. Большая часть женщин не испытывает ни каких жалоб и порой проживает всю жизнь с этим заболеванием даже не зная о нем. Подавляющее большинство авторитетных специалистов как у нас в стране, так и за рубежом считает, что нет ни какой нужды оперировать пациентку, если она не имеет симптомов миомы. Нет ни какого основания считать, что миома является предраковым заболеванием, скорее им является заболевания эндометрия или другая сопутствующая патология. Об этом также говориться в переводном руководстве для пациентов опубликованном на моем сайте под заголовком «РУКОВОДСТВО». В этом случае необходимо просто раз в год появляться на контрольное исследование к своему гинекологу. Другая ситуация если миома имеет тенденцию к росту, то в этом случае она и далее будет расти в силу определенных гормональных физиологических причин у женщин пременопаузального возраста. В этой ситуации лучше выполнить эмболизацию на более раннем этапе и «заморозить» рост узлов, не дожидаясь симптомов компрессии внутренних органов.
В современной гинекологии нет единого мнения в отношении предпочтительного метода лечения симптомных миом. Ясно, что радикально женщину может избавить от симптомов и возврату миомы только удаление матки и узлов миомы. Но это ведь не лечение органа, а его ампутация. Естественно, что не многих пациенток может удовлетворить подобная тактика. Порой последствия гистерэктомиии проявляются лишь в течение последующих лет жизни. Подобное состояние в современной гинекологии принято характеризовать как постгистерэктомический синдром. Об этом много пишет клиника лечения миомы матки под руководством проф. А.Л.Тихомирова.

Никогда ранее не сталкиваясь с подобной проблемой, я решил самостоятельно провести опрос пациенток, которые приходили ко мне на прием как к кардиологу и таких оказалось порядка 50 человек, которым ранее удалили матку по поводу миомы или по каким-либо другим причинам без удаления яичников. Подавляющее большинство этих пациенток жалеет о том, что провели ампутацию, и нашли бы возможность выполнить эмболизацию, зная об этой процедуре ранее, да только врач не сказал, да и не применялось она в нашей стране до 2002 г.  Часто причинами сожаления удаления матки есть и у онкобольных, с которыми мне приходиться сталкиваться в ежедневной нашей работе. 



Современные работы показывают ухудшение качества жизни пациенток после удаления матки в течение последующих 3-4 лет. Эти работы подчеркивают важность матки не только как «плодовместилища» но и важного органа иммунной и эндокринной системы участвующего во многих функция организма. Существуют работы, которые полностью отрицают подобный подход и показывают безвредность гистерэктомии в отношении последующей жизни, однако, все это рассматривается в отношении какого-то короткого периода времени после операции. В руководствах по заместительной гормональной терапии, которые широко выпускают заинтересованные фирмы и врачи, тем не менее, очень четко описаны проблемы, с которыми сталкивается женщина после ампутации матки и методы их решения, конечно с помощью препаратов этих фирм. Для себя, как врача, я сделал однозначный вывод удаление матки это крайняя процедура, которая должна выполняться по строгим показаниям и не кому из своих родственников я не посоветую пройти ее по принципу «одно лечим другое калечим». Также рассуждают и наши пациентки,- "Удалить матку я всегда успею!" 

Статистика также вещь упрямая (в современной медицине принято судить о эффективности той или иной методике или лекарственного вещества по специально организованным исследования проведенным в различных медицинских центрах) крупное многоцентровое исследование Phase II сравнивало эффективность по основным симптомам гистерэктомию и ЭМА. Исследователи не получили существенных различий между симптомами сравнения в течении 1 года наблюдений. Количество осложнений в три раза меньше у ЭМА, также период полной реабилитации у ЭМА в три раза меньше чем у гистерэктомии. Крупное исследование ONTARIO на примере 555 пациенток после ЭМА также показало высокую эффективность метода. Все эти данные заставили госсекретаря США Кондолизу Райс выполнить ЭМА в середине декабря 2004г, об этом событии написали все ведущие информ-агенства США, с переводом и оригиналом одной из этих статей можно ознакомиться на старом  моем сайте в ссылке «НОВОСТИ И ПУБЛИКАЦИИ».
Подавляющее большинство пациенток с миомой могут пройти процедуру эмболизации маточных артерий за исключением больных со злокачественным поражениям матки и редких патологических состояний которые определит высококвалифицированный гинеколог.
Если у умболизации так много преимуществ, почему не так много клиник применяют ее на практике? На этот вопрос попытались ответить американские независимые авторы в журнале «The Wall Street Journal» в статье «Почему альтернатива удалению матки остается неизвестна многим женщинам?» с её переводом и оригиналом Вы можете ознакомиться в рубрике «НОВОСТИ И ПУБЛИКАЦИИ».
Консервативная гормональная терапия также в полной мере не может удовлетворить пациентку с симптомами миомы. Длительно эта гормональная терапия применяться не может. Основным эффектом гормональной терапии, способствующему этому, принято считать временное уменьшение кровоснабжения в узле. Эффект консервативной гормональной терапии может быть противоположным, после её отмены через 4-6мес. у многих пациентов отмечается выраженный рост миомы и узлов. Перспективным направлением в лечении миомы считаются препараты для искусственного прерывания беременности, однако пока широко они применяться не могут из-за наличия множества побочных эффектов.
К современным способам удаления узлов относится лапороскопическая или гистероскопическая миомэктомия. Традиционно перед этим назначается 3-6 месячный курс консервативной гормональной терапии направленной на уменьшение размеров узлов, и снижение риска послеоперационных осложнений (кровотечения). Преимущество этих методов отмечено при таких состояниях как миома «на ножке». Суть методики заключается в хирургическом удалении узла из мини-разреза или гистероскопически специальным инструментарием под контролем эндовидиотелевидения. Эта процедура относиться к операциям повышенной сложности и должна выполняться высококвалифицированными хирургами. При этом применяются кровезаменители, общий ингаляционный наркоз, при переходе на открытую операцию возможно нахождение в реанимации. Однако, при отсутствии осложнений пациент выписывается через несколько дней. При открытых операциях пребывание в стационаре длиться до 10 дней. Следует помнить, что эти методы не являются методами безрецидивного лечения миомы матки. И как правило беременеть рекомендуют уже в ближайшее время после операции из-за риска рецидива узла через 2 года.
Ранее считалось, что миомэктомия основной метод позволяющий возвратить способность вынашивать беременность. В отношении эмболизации было принято сдержанное мнение гинекологов и в частности Американская ассоциация акушеров и гинекологов долгое время не рекомендовала применять эту процедуру перед беременностью. Однако крупное исследование ONTARIO заставило эту организацию изменить свое мнение, пресс-релиз этой солидной и авторитетной организации опубликован на моем сайте под заголовком «БЕРЕМЕННОСТЬ». Можно сказать, что опасения по поводу возможной беременности после ЭМА были завышены. В мировой литературе накоплен солидный опыт наступления беременности и последующих родов после ЭМА у ранее анфертильных женщин.
Одно из перспективных направлений в лечении миомы матки расценивают применение специализированного ультразвукового датчика, сложность технологии заключаеться в том, что операции производиться под МРТ картированием. В Росси подобной технологии пока только развивается, мощности только единичных клиник позволяют выполнять эту процедуру, естественно опыт накоплен не большой и о результатах лечения в том числе и отдалённых судить пока рано. По стоимости подобная технология сравнима  и с операцией и ЭМА .
Сравнительная стоимость лечения.
Это один из наиболее болезненных вопросов актуальный именно для нашей страны. Стоимость процедуры ЭМА в значительной степени определяется стоимостью одноразового инструментария и дорогостоящих расходных материалов, амортизацией дорогостоящего оборудования. Койко-день при ЭМА можно не брать в расчет, поскольку он минимален и может быть порядка 1-2 суток. Стоимость работы врача и персонала практически не учитывается в нашей стране в зависимости от клиники. В государственных клиниках врачам и персоналу принято не платить. В коммерческих клиниках эта стоимость учитывается и составляет заработанный фонд персонала. Стоимость на процедуру ЭМА может варьировать от 80 тыс рублей и выше. Однако эта сумма вполне сравнима со стоимостью любого другого метода лечения и даже ниже. Стоимость курса консервативной гормональной терапии составляет порядка 50 тыс. Например лапароскопическая ампутация матки в престижных клиниках Москвы составляет  150 тыс рублей. Для сравнения стоимость ЭМА в США составляет порядка 6800 долл., гистерэктомии порядка 10 000 долл.
Преимущества ЭМА:
· Высокая эффективность в снижении симптомов (90- 98%)
· Размеры узлов сокращаются на 67-70% в течение 1 года
· Размеры матки сокращаются до 30-50%
· Быстрое избавление от симптомов кровотечения и анемии
· Нет рецидивов миомы и ее симптомов
· После ЭМА можно рожать
· Нет генерализованной анестезии (наркоза)
· Не применяются кровезаменители и кровь
· Нет операционной травмы и косметических дефектов
· Нет пребывания в реанимации
· Срок пребывания в стационаре сокращен до 1-2 дней
· Абсолютная безопасность и хорошая переносимость метода
· Нет противопоказаний в отношении локализации узлов или при множественных миомах (универсальность методики для всех локализаций и размеров)
· Применима у пациентов с размерами миомы до 25 недель

 

24.09.2011
Просмотров (1379)